A organização dos indicadores do HHFA

O inventário de indicadores

O Harmonized Health Facility Assessment (HHFA) não é um questionário com resultados associados. É um conjunto de indicadores definidos à partida, e um questionário construído para os alimentar. O guia de referência é explícito quanto à ordem: a seleção de conteúdo conduz-se pelas necessidades de informação, ou seja pelos indicadores, e as perguntas escolhem-se depois, em função dos indicadores necessários.

O inventário completo vive numa plataforma em linha, indicator-inventory.hhfa.online, e pode ser descarregado como ficheiro Excel. Contém 2.604 indicadores. Para cada um regista-se o identificador permanente de três letras, a posição na árvore de classificação, os módulos do questionário em que aparece, o denominador, a metodologia de cálculo, o método de recolha, e o código de cálculo escrito em referências às perguntas do questionário.

Este capítulo descreve a organização do inventário. O capítulo seguinte trata dos indicadores em si — a sua anatomia, a forma como se compõem a partir de várias perguntas, e as consequências disso para quem tenha de encurtar o instrumento.

A árvore de cinco níveis

Os indicadores organizam-se numa hierarquia, e o número de cada indicador é o caminho até ele na árvore:

dimensão . área . subárea . tabela . indicador

O indicador 2.3.1.1.8. lê-se: dimensão 2, prontidão geral dos serviços; área 3, capacidade diagnóstica básica; subárea 1; tabela 1; oitavo indicador dessa tabela. É a percentagem de unidades com capacidade de diagnóstico de malária no local.

A tabela é o nível que mais interessa na prática: é a unidade de apresentação no relatório final. A plataforma de análise produz uma tabela por cada nó deste nível, com os seus indicadores em colunas e as variáveis de estratificação em linhas. São 287 tabelas. Decisões sobre o que incluir ou excluir tomam-se ao nível da tabela ou da subárea, quase nunca ao nível do indicador isolado.

Nº	Dimensão	Indicadores	Áreas	Subáreas	Tabelas	Calculáveis
1	Disponibilidade geral dos serviços	428	4	11	72	71
2	Prontidão geral dos serviços	225	8	13	19	205
3	Disponibilidade e prontidão específicas por serviço	1484	7	37	119	1478
4	Sistemas de gestão e finanças	358	5	12	55	358
5	Qualidade clínica dos cuidados	109	4	6	22	0
	Total	2604	28	79	287	2112

A coluna “calculáveis” refere-se ao questionário combinado de disponibilidade, prontidão e gestão e finanças, com questões core e additional. É a versão em uso quando se implementam os três módulos de auditoria da unidade. Os 492 indicadores que ficam de fora dependem de outros instrumentos: a revisão de registos individuais do módulo de qualidade dos cuidados, o questionário suplementar de estrutura do edifício, ou a numeração da Secção 2, que a versão combinada omite por integrar esse conteúdo no módulo de prontidão.

As cinco dimensões

Dimensão 1 — Disponibilidade geral dos serviços

Mede o que existe: infraestrutura, camas, efetivos, e que serviços a unidade declara oferecer. É a dimensão que sustenta a atualização da lista mestra de unidades sanitárias (master facility list).

Nº	Área	Indicadores	Subáreas	Tabelas	Calculáveis
1.1	Infraestrutura de saúde	247	4	41	17
1.2	Força de trabalho	72	3	14	44
1.3	Serviços disponíveis	106	3	16	8
1.4	Pontuações de índice	3	1	1	2

Duas subáreas exigem denominador populacional externo — as densidades de unidades e de força de trabalho — e por isso só se calculam quando o inquérito é feito como censo. Uma parte substancial da dimensão (a subárea de estrutura e segurança do edifício, com 196 indicadores) pertence ao questionário suplementar e não ao combinado.

As subáreas 1.3.2 e 1.3.3, de disponibilidade declarada de serviços e de tecnologias, trazem uma ressalva no próprio inventário: destinam-se aos casos em que o módulo de prontidão não é implementado. Quando ele é implementado, duplicam a dimensão 3.

Dimensão 2 — Prontidão geral dos serviços

Mede a capacidade transversal da unidade, independentemente do serviço: se há água e energia, se há termómetro e balança, se há como fazer uma hemoglobina, se há medicamentos essenciais, se há como prevenir uma infeção.

Nº	Área	Indicadores	Subáreas	Tabelas	Calculáveis
2.1	Amenidades básicas	30	2	4	28
2.2	Equipamento básico	14	1	1	12
2.3	Capacidade diagnóstica básica	13	1	1	11
2.4	Medicamentos e comodidades essenciais	117	5	7	107
2.5	Precauções padrão para prevenção e controlo de infeção	25	1	2	21
2.6	Índice de prontidão geral	1	1	1	1
2.7	Sistemas de referência	6	1	1	6
2.8	Preparação e resiliência para emergências	19	1	2	19

É a dimensão mais compacta e a mais densamente utilizada. As suas cinco primeiras áreas são os domínios do índice de prontidão geral, descrito adiante. Um exemplo de indicador: percentagem de unidades com um oxímetro de pulso funcional na área principal de prestação (área 2.2, equipamento básico).

Dimensão 3 — Disponibilidade e prontidão específicas por serviço

É a maior das cinco, com 57% dos indicadores. Para cada serviço pergunta-se duas coisas em sequência: a unidade oferece o serviço, e, oferecendo, tem condições para o prestar.

Nº	Área	Indicadores	Subáreas	Tabelas	Calculáveis
3.1	Saúde reprodutiva, materna, neonatal, infantil e adolescente	426	9	29	424
3.2	Doenças transmissíveis	374	10	30	373
3.3	Doenças não transmissíveis	224	6	22	224
3.4	Serviços cirúrgicos	146	3	10	146
3.5	Serviços de urgência	151	2	12	150
3.6	Serviços para necessidades especiais	73	3	9	71
3.7	Diagnóstico e tratamento especializado	90	4	7	90

A estrutura repete-se serviço a serviço. Na tuberculose, por exemplo: disponibilidade do serviço, disponibilidade por grupo etário, prontidão, prontidão para tuberculose resistente, e indicadores auxiliares sobre medicamentos. Na diabetes: disponibilidade, prontidão, e auxiliares.

Duas subáreas merecem nota pela dimensão. Parto e cuidados obstétricos e neonatais de emergência básicos (3.1.3) tem 111 indicadores e inclui as funções-sinal, que são o núcleo da avaliação obstétrica. Cirurgia major (3.4.2) tem 116 indicadores repartidos por cirurgia geral, cirurgia obstétrica e ginecológica, anestesia e controlo de infeção no bloco — e é conteúdo de nível hospitalar.

Dimensão 4 — Sistemas de gestão e finanças

Mede se existem estruturas e práticas de gestão que sustentem a prestação continuada.

Nº	Área	Indicadores	Subáreas	Tabelas	Calculáveis
4.1	Governação e gestão	67	2	11	67
4.2	Finanças e contabilidade	80	3	13	80
4.3	Sistemas de apoio ao pessoal	22	1	4	22
4.4	Qualidade e segurança	82	3	13	82
4.5	Sistemas de informação em saúde	107	3	14	107

Esta dimensão distingue-se das restantes numa propriedade que tem consequências práticas: as suas perguntas quase não são partilhadas com outras áreas. Em prontidão, a mesma pergunta sobre o microscópio alimenta a capacidade diagnóstica geral, a prontidão da malária e a prontidão do laboratório. Em gestão e finanças, uma pergunta sobre a auditoria das contas alimenta apenas a subárea de prestação de contas financeira.

Um exemplo de par de indicadores desta dimensão, que se trata em detalhe no capítulo seguinte: percentagem de unidades com calendário de manutenção rotineira das viaturas e percentagem de unidades que cumpre rotineiramente esse calendário. A distância entre os dois números é a medida de estruturas que existem no papel e não funcionam na prática.

Dimensão 5 — Qualidade clínica dos cuidados

Mede se o doente recebeu o cuidado conforme a norma, conforme documentado no seu processo individual.

Nº	Área	Indicadores	Subáreas	Tabelas
5.1	Consulta pré-natal	19	1	2
5.3	VIH	50	3	11
5.4	Tuberculose	22	1	5
5.5	Malária	18	1	4

Toda esta dimensão depende do módulo 3, de revisão de registos, com metodologia própria e amostragem de processos. Nenhum dos seus 109 indicadores é calculável a partir do questionário combinado. O guia desaconselha implementar os três módulos de auditoria da unidade em conjunto com o de qualidade, por a carga de formação e de recolha ficar excessiva.

Os domínios de prontidão

Dentro das tabelas de prontidão existe uma segunda classificação, transversal às dimensões 2 e 3, registada na coluna Domain do inventário. Marca 643 indicadores e decompõe a prontidão em quatro componentes que se repetem em cada serviço:

Domínio de prontidão	Indicadores
Medicamentos e comodidades	229
Pessoal e guias	159
Equipamento	142
Diagnóstico	68
Outras marcações residuais	45

Para a diabetes, por exemplo: pessoal formado e guias de tratamento; equipamento, incluindo balança e esfigmomanómetro; diagnóstico, incluindo glicemia; medicamentos, incluindo metformina e insulina. A mesma decomposição aplica-se ao pré-natal, ao VIH, à tuberculose e aos restantes serviços.

Como os indicadores agregam

Há dois níveis de composição, e comportam-se de maneira diferente.

O índice de prontidão geral dos serviços é a média não ponderada de cinco pontuações de domínio. Cada pontuação é uma fração de denominador fixo: amenidades básicas sobre 7 itens, equipamento básico sobre 12, precauções padrão sobre 12, capacidade diagnóstica sobre 9, medicamentos essenciais sobre 30. Os 70 itens traçadores estão listados nominalmente no Anexo 1 do guia de referência.

Os índices de prontidão específica de cada serviço seguem a mesma lógica dentro de cada tabela: média dos itens dos quatro domínios de prontidão desse serviço.

O denominador fixo é a razão pela qual retirar itens de dentro destas listas não é uma decisão neutra. Recalcular com denominador menor redefine o índice e quebra a comparabilidade; manter o denominador original faz com que nenhuma unidade possa atingir a pontuação máxima. O capítulo seguinte desenvolve este ponto.

Indicadores core e additional

A distinção acompanha a das perguntas. Os indicadores core derivam de perguntas core e representam o conjunto mínimo recomendado; os additional derivam de perguntas additional e acrescentam detalhe. Dos 2.604 indicadores, 2.089 aparecem em pelo menos um questionário core.

A implicação prática é que a opção “implementar apenas as questões core” é a redução de âmbito mais simples e mais defensável que existe — mas não é gratuita. Há 175 indicadores que dependem exclusivamente de perguntas additional, entre eles o bloco de prestação de contas financeira.

As marcações SARA e PHC

O inventário traz duas colunas de marcação cujo estatuto convém esclarecer.

A coluna SARA identifica os indicadores herdados do Service Availability and Readiness Assessment (SARA), o instrumento anterior que o HHFA absorveu e expandiu. Serve comparabilidade histórica: um indicador marcado SARA pode ser confrontado com inquéritos anteriores do mesmo país e com inquéritos de outros países que usaram o SARA. Tem três valores: 562 marcados Yes, 84 marcados Yes (partial) e 1.958 marcados No.

A coluna PHC marca 974 indicadores e não está definida em nenhum dos guias do HHFA nem nas páginas públicas do instrumento. Empiricamente, a marcação acompanha a prontidão e não o nível de cuidados: 79% dos indicadores de tabelas de prontidão estão marcados, contra 16% dos de tabelas de disponibilidade. Conteúdo claramente hospitalar aparece marcado — a transfusão de sangue está marcada nos seus 14 indicadores, os cuidados obstétricos de emergência abrangentes em 25 de 29 — o que exclui a leitura de que identifique indicadores pertinentes ao nível dos cuidados de saúde primários. Enquanto o significado não for confirmado junto da equipa de coordenação do HHFA, esta coluna não deve ser usada como critério de seleção.

Implicações para a seleção de conteúdo

Três observações fecham o capítulo.

A dimensão 3 concentra 57% dos indicadores. Qualquer redução significativa do âmbito passa por decidir de que serviços é necessário conhecer a prontidão. Se a resposta for “de todos”, o esforço de redução tem de vir de outro lado que não o conteúdo.

As perguntas são partilhadas entre indicadores. Abandonar uma subárea liberta apenas as perguntas que mais nenhuma subárea usa, e essa fração varia muito: em medicamentos essenciais quase nada se liberta, em sistemas de gestão de dados liberta-se tudo.

E os índices são frágeis a cortes parciais. Excluir uma tabela inteira é uma perda limpa e declarável; retirar itens de dentro de um índice produz um número que continua a sair e deixa de significar o que diz significar.